Biopsias dirigidas – Biopsia de próstata guiada por IRM
Si se sospecha un cáncer de próstata, la biopsia suele ser el siguiente paso tras los exámenes iniciales. Son más precisos los procedimientos de biopsia en los que se seleccionan y se biopsian focos que son visibles en una resonancia magnética previa de la próstata. Estas biopsias se denominan biopsias guiadas por RM o biopsias dirigidas. Aumentan la precisión de la biopsia hasta un 60-70%, casi el doble que las biopsias por ETR. Esto se debe a que más del 50% de los focos de cáncer de próstata que son visibles en la RM no son reconocibles en la imagen ecográfica.
Por qué no funciona la biopsia por fusión RM/US
Son más precisos los procedimientos de biopsia en los que se seleccionan y se biopsian focos que son visibles en una resonancia magnética previa de la próstata. Estas biopsias se denominan biopsias guiadas por RM o biopsias dirigidas. Aumentan la precisión de la biopsia hasta un 60-70%, casi el doble que las biopsias por ETR. Esto se debe a que más del 50% de los focos de cáncer de próstata que son visibles en la RM no son reconocibles en la imagen ecográfica.
La más conocida es la llamada biopsia de fusión RM/US, en la que las imágenes de RM de la próstata se superponen -fusionan- con las imágenes ecográficas en tiempo real tomadas durante la biopsia. Y ahí radica el problema. Mientras que las imágenes de RM reproducen rígidamente la anatomía de la próstata durante el examen de RM, la próstata cambia constantemente de forma durante una biopsia. Esto se debe a que la próstata tiene partes blandas y duras y es elástica y plásticamente deformable. Por eso las imágenes de RMN y las de EE.UU. no coinciden.
Se ha intentado resolver este problema con la ayuda de los llamados algoritmos de fusión elástica. Sin éxito. Por ello, la biopsia de fusión propiamente dicha se está sustituyendo cada vez más por la denominada biopsia de fusión «cognitiva», en la que el foco tumoral se localiza en la imagen de RM y, a continuación, se localiza por medición en la imagen de US.
Las figuras muestran los problemas que plantea la superposición de imágenes de US y RM. La fig. 2(a) muestra la forma de la próstata en la imagen de RM, arriba como sección transversal (contorno rojo), abajo como representación 3D de toda la próstata. Las Figs. 2b a 2d muestran secciones transversales de la próstata en ecografía (arriba, contornos rojos) y los correspondientes volúmenes 3D en la parte inferior. Dependiendo del llenado de la vejiga o de la presión del transductor de ultrasonidos en el recto, la próstata se deforma fuertemente. No se puede lograr la correspondencia con la sección transversal de la RM. Por tanto, no es posible superponer correctamente las imágenes ecográficas y de RM. Un foco de carcinoma se visualizaría en un lugar distinto en la ecografía que en la imagen de RM, y no sería posible realizar una biopsia dirigida.
Biopsia de próstata asistida por robot y guiada por RMN
Los problemas de la biopsia por fusión y la invisibilidad de los focos cancerosos en la ecografía pueden evitarse elegantemente si la biopsia se realiza directamente en el propio escáner de RM bajo guía por RM.
En la Clínica Privada Vitus, utilizamos esta posibilidad de biopsia precisa guiada directamente por imágenes de resonancia magnética. La aguja de biopsia se guía hasta el foco sospechoso manualmente o mediante un robot de biopsia Soteria, bajo control directo de la RM. Esto permite guiar la aguja de biopsia directamente hasta el foco sospechoso de la próstata con gran precisión. Una vez allí, la biopsia puede seguirse directamente en la RM y, tras la toma de la muestra, puede comprobarse visualizando el canal de punción si se ha alcanzado el foco. De este modo, incluso los focos pequeños de carcinoma pueden biopsiarse con un alto grado de certeza2.
Biopsia cartográfica 3D
Diagnóstico de máxima precisión y localización antes de la terapia focal
La biopsia cartográfica 3D, también conocida como biopsia de «plantilla», proporciona resultados aún más fiables y precisos. Se realiza principalmente en EE.UU. en pacientes que optan por la «vigilancia activa» de su cáncer de próstata, o por la terapia focal.
La biopsia cartográfica detecta los carcinomas de próstata con una precisión del 80 – 100%.
Además, es el único método de biopsia que proporciona información precisa sobre la distribución espacial de los focos de cáncer en la próstata, ya que cada biopsia individual se obtiene utilizando un sistema de coordenadas tridimensional, de modo que a cada muestra se le puede asignar una coordenada x, y y z. Las muestras de biopsia se toman a través de una rejilla de braquiterapia, una placa perforada con un orificio cada 5 mm.
Esto se superpone al suelo pélvico de la próstata y los orificios aparecen en la pantalla de la ecografía. A continuación se introduce la aguja de biopsia por los orificios superpuestos en la próstata. De este modo, la próstata se biopsia sistemáticamente cada 5 mm, lo que puede dar lugar a entre 30 y 60 muestras en función del tamaño de la próstata (el número de muestras se reduce en las próstatas muy grandes).
La biopsia cartográfica 3D sólo debe realizarse en pacientes que busquen un tratamiento focal. Sólo en este caso es necesario obtener información sobre el patrón de distribución del carcinoma en la próstata. No es necesaria para las terapias radicales, ya que se extirpa o destruye toda la próstata.
Rufen Sie uns unter 069 50 50 00 980 jetzt an oder nehmen Sie per Kontaktformular Kontakt auf
¿Cómo funciona la biopsia TRUS?
Durante una biopsia TRUS, se suelen tomar 12 muestras de tejido de la próstata bajo control ecográfico. La aguja de la biopsia se introduce en la próstata a través del recto (de ahí lo de transrectal: a través del recto). Los gérmenes (bacterias) pasan del recto a la próstata.
En aproximadamente el 20% de los hombres se produce una infección de la próstata (prostatitis) tras la biopsia TRUS, que debe tratarse con antibióticos.
Estadísticas recientes muestran que entre 1 y 2 de cada 1000 hombres (0,1 – 0,2 %) que se han sometido a una biopsia transrectal mueren por gérmenes resistentes a los antibióticos que se transfirieron del intestino a la próstata. La tendencia va en aumento.
Sin embargo, la biopsia TRUS también tiene otros inconvenientes: En 100 hombres con cáncer de próstata, la biopsia TRUS sólo encuentra el carcinoma en 30-40 hombres. En los demás, no se encuentra. Por otra parte, las biopsias TRUS suelen encontrar focos de cáncer clínicamente insignificantes que no merecen tratamiento. Esto se debe a que, a los 60 años, uno de cada dos hombres ya tiene focos pequeños, pero insignificantes para la salud del hombre, de cáncer en la próstata, y a los 80 años, ¡el 90% de todos los hombres!
Hoy en día, la resonancia magnética (RM) de próstata es dos veces más precisa que la biopsia TRUS para detectar o excluir carcinomas clínicamente relevantes. Por este motivo, la biopsia TRUS ya no debe realizarse, ¡pero sigue siendo la biopsia estándar que figura en la directriz S3!
¿Está a punto de prohibirse la biopsia de próstata TRUS?
En Alemania, sin embargo, sigue siendo la norma según la directriz S3.
Según la directriz S3 sobre cáncer de próstata de la Sociedad Alemana de Urología, la biopsia TRUS, la biopsia en sacabocados transrectal (realizada a través del recto) guiada por ecografía, sigue siendo la biopsia estándar en caso de un nivel elevado de PSA o una resonancia magnética (RM) anormal de la próstata.
Sin embargo, varios países de la UE están debatiendo actualmente la prohibición de las biopsias por ETR.
¿Por qué? Como la biopsia TRUS se realiza a través del recto, suele provocar infecciones de próstata. Debido a los gérmenes resistentes a los antibióticos, 1 ó 2 de cada 1000 hombres mueren tras una biopsia TRUS.
FAQ Diagnostik
Häufig gestellte Fragen. Für viele Ihrer Fragen finden Sie sicher schon hier einige Antworten. Alle anderen Fragen beantworten wir Ihnen gerne persönlich. Sprechen Sie uns an.
Der sogenannte Gleason-Score ist ein Maß für die Aggressivität von Prostata Krebs. Er ergibt sich anhand der mikroskopischen Schnitte, welche der Pathologe von den Biopsie-Proben anfertigt. Der Gleason-Score ist elementarer Bestandteil vom sogenannten Grading (Einteilung in Differenzierungsgrade) des Prostata Karzinoms. Zusätzlich zum Grading bedarf es stets dem Staging (Stadienbestimmung, TNM-Klassifikation), am besten mittels MRT.
Etwas simplifiziert lässt sich zusammenfassen:
Gleason-Score 3+3 = 6
Selten geht von Prostatakrebs mit diesem Gleason-Score ein hohes Risiko aus.
Die 10-Jahres Überlebenswahrscheinlichkeit ist über 99%.
Liegt dieser Gleason-Score ausschließlich vor, sollte Active Surveillance, Watchful Waiting oder eine schonende fokale Therapie mit IRE/NanoKnife in Betracht gezogen werden. Radikale Therapien bringen hier keinen Überlebensvorteil, aber viele unnötige Nebenwirkungen. Lassen Sie sich von uns beraten.
Gleason-Score 3+4 = 7a
Der häufigste Gleason-Score. Von Prostatakrebs mit diesem Gleason-Score geht ein mittleres Risiko aus.
Sterberisiko ist hier stark von PSA-Wert und Ausbreitung abhängig.
Hier sollte eine Therapie in Betracht gezogen werden. Sowohl fokale als auch radikale Therapien machen hier Sinn.
Umso wichtiger ist eine perfekte Diagnostik und Beratung bei diesem Gleason-Score.
Statistisch sind radikale Therapien beim mittleren Gleason-Score am wirksamsten (= reduction of prostate cancer specific mortality). Lassen Sie sich von uns beraten.
Gleason-Score 4+3 = 7b
Ähnlich wie Gleason-Score 7a, jedoch mit überwiegender Last zu dem riskanteren 4-er Pattern.
Oft ist die Bewertung zwischen 7b und bereits 8 schwer und sehr Pathologen-subjektiv.
Ausbreitungsabschätzung (auch mittels MRT) ist hier sehr wichtig.
Gleason-Score 4+4 = 8
Ab hier spricht man immer (unabhängig von Alter oder PSA-Wert) von einem Hoch-Risiko-Prostatakarzinom.
Die Überlebenswahrscheinlichkeit auf 10 Jahre gerechnet ist zwar immer noch hoch (vergleichsweise zu anderen Krebsarten), jedoch hat dieser Prostatakrebs in der Regel einen hohen Einfluss auf die Lebenserwartung des Patienten.
Insbesondere das Rezidivrisiko nach einer erfolgreichen Prostatakrebsbehandlung ist hier hoch.
Antihormonelle Therapie ist eventuell notwendig/empfehlenswert.
Gleason-Score 4+5 = 9 und 5+5 = 10
Diese höchsten Gleason-Scores findet man typischerweise in fortgeschrittenen Karzinomen.
Die Wahrscheinlichkeit, dass das Karzinom bereits (Mikro-)Metastasen gebildet hat, ist deutlich höher.
Eine gute Beratung ist auch hier absolut essenziell.
Adjuvante (=unterstützende) Therapien zusätzlich zur Primärtherapie sind hier nicht unwahrscheinlich. Z.B. antihormonelle Therapie oder neuerdings Immunotherapien.
In dem folgenden Dokument erläutern wir näher:
Wie verhält sich das Risiko an Prostatakrebs zu sterben relativ zum Gleason-Score?
Wie verhält sich die Wahrscheinlichkeit ein Rezidiv zu entwickeln relativ zum Gleason-Score?
Prostatakrebs Informationen zu Therapieeffizienz, Heilungsrate und Überlebenswahrscheinlichkeit
Wichtig für den Patienten:
Der Gleason-Score ist eine subjektive Bewertung. Als solche unterliegt dieser einer intrinsischen Ungenauigkeit. Daher ist er zwar eine gute Näherung, aber niemals ein exaktes Maß, welches präzise das individuelle Risiko eines Patienten vorhersagen kann.
Zusätzlich zum Gleason-Score ist ebenso wichtig, wie viele Proben positiv waren und vor allem auch, welche Ausbreitung die MRT der Prostata zeigt. Diese Ausbreitungsabschätzung nennt sich Staging. Grading und Staging zusammen sind bei jedem Karzinom die ersten notwendigen Schritte vor jeder Therapie.
Eine MRT ist eine nichtinvasive, schmerzfreie Methode der medizinischen Bildgebung. Untersuchungen können damit ohne Strahlenbelastung durchgeführt werden. Eine MRT ermöglicht es, 3D-Aufnahmen anzufertigen sowie eine Vielzahl physikalischer Diagnostik-Parameter zu erheben. Kombiniert lassen diese Parameter außergewöhnlich verlässliche Aussagen zu den Gewebeeigenschaften an einer bestimmten Stelle innerhalb der Prostata zu – etwa im Falle eines Karzinoms. Eine MRT ist eine effektive Methode der medizinischen Bildgebung bei der Prostatauntersuchung und sollte im Falle eines vermuteten Prostatakrebses so schnell wie möglich durchgeführt werden.
Eine MRT-Untersuchung zeigt zudem das Ausmaß des Prostatakarzinoms und gibt Auskunft darüber, ob der Tumor auf die Prostata begrenzt ist oder sich bereits in umliegende Strukturen ausgebreitet hat (Staging). Dies ist ein sehr wichtiger Faktor, wenn es darum geht, die verschiedenen Behandlungsoptionen abzuwägen. Eine MRT gilt anderen Methoden wie Ultraschall, Histoscanning, Elastographie, CT (Computertomographie) und PET/CT (Positronen-Emissions-Tomographie mit CT) gegenüber als überlegen. Um optimale Ergebnisse zu erhalten, sollte eine MRT-Untersuchung der Prostata bei 1,5 oder 3,0 Tesla mittels einer endorektalen Spule erfolgen.
Fortschritte in der Entwicklung der MRT-Untersuchung haben dazu geführt, dass das Verfahren mittlerweile als Ganzkörperuntersuchung durchgeführt werden kann. Damit ersetzt die MRT sowohl die Knochenszintigraphie als auch CT-Untersuchungen als Staging-Tool bei sekundären Metastasen und befallenen Lymphknoten. Ganz ohne die Belastung durch ionisierende Strahlung bietet die MRT eine erhöhte Treffsicherheit und verringert die Untersuchungszeit von vier bis sechs Stunden bei einer Knochenszintigraphie auf etwa eine Stunde.
Kontaktieren Sie uns.
Zunächst würden wir eine MRT-Untersuchung der Prostata empfehlen und anschließend entweder eine MRT-geführte Biopsie oder eine 3D-Biopsie, je nachdem ob eine oder mehrere auffällige Stellen entdeckt wurden.
Kontaktieren Sie uns.
Um die besten Ergebnisse zu erhalten, sollte bei der MRT-Untersuchung eine Endorektalspule verwendet werden (auch bei 3 Tesla). Oftmals sind die Ergebnisse einer Untersuchung bei 3 Tesla jedoch schlechter als bei 1,5 Tesla. Denn das stärkere Magnetfeld führt dazu, dass Suszeptibilitätsartefakte (Bildstörungen) verstärkt auftreten und die Energiedeposition (SAR – spezifische Absorptionsrate) höher ist.
Die endorektale Spule muss mit einer suszeptibilitätsneutralen Substanz gefüllt sein. Darüber hinaus ist die Berechnung und Interpretation vieler Parameter, wie Diffusion, Perfusion und MR-Spektroskopie, höchst komplex. Es gibt nur wenige Spezialisten, die über die nötigen Fachkenntnisse dafür verfügen.
Kontaktieren Sie uns.
Wir empfehlen eine transperineale 3D-(Histologie-Mapping-)Biopsie anstelle einer transrektalen Stanzbiopsie. Denn diese Methode senkt das Infektionsrisiko deutlich. Das liegt daran, dass Proben dabei unter sterilen Bedingungen durch die Haut des Damms (Perineum) und nicht durch die Wand des Rektums gewonnen werden. Die Untersuchung wird unter Vollnarkose durchgeführt.
Die 3D-Biopsie hat eine Genauigkeit von 80 bis 100 Prozent beim Nachweis eines Karzinoms. Bei einer konventionellen transrektalen Stanzbiopsie sind es nur 30 bis 35 Prozent. Die 3D-Biopsie liefert zudem einen verlässlichen Gleason-Score und eine exakte Abbildung, wie der Krebs innerhalb der Prostata verteilt ist. Es ist nur sehr selten nötig, diese Art von Untersuchung zu wiederholen.
Kontaktieren Sie uns.
Für den Ausschluss und der Lokalisation eines klinisch relevanten Prostatakarzinoms: ja.
Bei der Bestimmung des Gewebes (Karzinom typ/grad): nur bedingt.
Sowohl die Diffusion als auch die 1H-MR-Spektroskopie kann Hinweise zur Aggressivität eines Karzinoms geben. Diese Hinweise kann nur eine histopathologische Analyse von Gewebeproben, die durch eine Biopsie entnommen wurden, bestätigen. Die hierdurch gewonnenen Befunde werden als Gleason-Score dokumentiert.
Eine Biopsie allein kann jedoch die MRT-Untersuchung nicht ersetzen. Eine MRT ermöglicht den Nachweis und die Lokalisierung karzinomatösen Gewebes, sodass dieses dann gezielt biopsiert und so Krebsgewebe für eine histopathologische Untersuchung gewonnen werden kann. So lassen sich Grad und Größe (Staging und Grading) des Tumors bestimmen.
In manchen Fällen, kann nach einer MRT die Biopsie übergangen und direkt zu einer Therapie geschritten werden. Dies sind jedoch Einzelfälle welche erst nach gründlicher Anamnese im Tumorboard erörtert werden können.
Kontaktieren Sie uns.
Vorteile:
Präzise
Kein Infektionsrisiko
Minimale postoperative Schmerzen und Blutungen
Wird unter Vollnarkose durchgeführt
3D-Modell der Prostata
Nachteile:
Aufgrund der komplexen Planung und präzisen Durchführung ist diese Diagnosetechnik teurer als reguläre Biopsien.
Es ist auch möglich, gezielte MRT Biopsien durchzuführen (MRT-Targeted Biopsies oder Fusion Biopsies). Diese dienen jedoch einem anderen Zweck: Bei ihr geht es um die Bestätigung eines Karzinoms zur anschließenden radikalen Therapie und nicht zur Planung einer fokalen Therapie.
Kontaktieren Sie uns.
Um die beste Behandlung auszuwählen zu können, sollte man Ausbreitung und Typ des Karzinoms (Tumor) genau kennen. Dies bezeichnet man als Staging und Grading.
Staging:
Verteilung des Karzinoms innerhalb der Prostata.
Ausbreitung des Karzinoms außerhalb der Prostata in andere Organe im Becken (Samenblasen, Beckenboden, etc.)
Streuung des Karzinoms in andere Organe, Lymphknoten und/oder Knochen.
Grading:
Histologisches Aussehen des Karzinoms
Karzinomtyp
Aggressivität des Tumors
Personenbezogene Faktoren werden ebenfalls berücksichtigt:
Alter des Patienten
Allgemeiner Gesundheitszustand
Sexuelle und allgemeine Aktivität
Größe der Prostata
PSA-Werte
Wenn all diese Parameter ermittelt wurden, können sie dazu herangezogen werden, aus einer großen Bandbreite von Möglichkeiten die am besten geeignete Behandlung auszuwählen:
Beobachten und abwarten – aktive Überwachung (Active Surveillance)
Fokale Therapie: NanoKnife, HIFU, Laser, RFA, etc.
Partielle oder radikale Prostatektomie
Brachytherapie, Afterloading, CyberKnife, Protonenstrahlentherapie, konventionelle Strahlentherapie, etc.
Hormonblockade
Chemotherapie
Immuntherapie
Wir beraten Sie gern sowohl zu konventionellen wie auch modernen Therapiemethoden.
Keine Angst: Da die Prostata und damit auch der Prostatakrebs typischerweise nur langsam wächst, haben Sie genug Zeit, sich umfassend zu informieren und Expertenmeinungen zu sammeln. Das Ziel jeder Therapie sollte sein, den Prostatakrebs zu kontrollieren und gleichzeitig Komplikationen wie Impotenz, Inkontinenz oder Strahlenschäden zu vermeiden.
Gemeinsam können wir eine Strategie entwickeln, die die optimale Diagnostik und Behandlung für Ihren Prostatakrebs bietet.
Kontaktieren Sie uns
Die Frage, welche Kosten übernommen werden, sollten Sie direkt mit Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung abklären. Die Kosten für die endorektale MRT und die 3D-Biopsie werden von den Krankenkassen jedoch nicht übernommen.
Auch bei einer privaten Krankenversicherung empfehlen wir, zu klären, welche Kosten für Diagnostik und Therapie die Krankenversicherung genau übernimmt, bevor Sie ein Verfahren durchführen lassen. Wir stellen Ihnen dazu gern Informationen zur Verfügung.
Kontaktieren Sie uns.
Sowohl die Kosten der Multiparameter-MRT als auch der 3D-Biopsie hängen stark vom Einzelfall ab.
Kontaktieren Sie uns, um eine genaue Einschätzung für Ihren konkreten Fall zu erhalten.