Tasas de recurrencia
tras prostatectomía radical, radioterapia y braquiterapia son elevados, pero ¿por qué?
Muchos pacientes, pero también médicos, opinan que el cáncer de próstata que no ha atravesado la cápsula prostática se cura extirpando quirúrgicamente la próstata. A primera vista, se trata de un concepto lógico. Al fin y al cabo, mientras el cáncer sólo esté dentro de la próstata, debería desaparecer por completo del cuerpo del paciente tras la extirpación de la próstata.
Desde un punto de vista biológico, esto es un disparate, basado en el desconocimiento de la microanatomía y la biología tumoral.
En primer lugar, una prueba de que se trata de un concepto erróneo. El Instituto Urológico Brady de la Universidad Johns Hopkins ofrece en su sitio web las llamadas Tablas Han (llamadas así por Misop Han). En ellas se especifican las tasas de recidiva tras la prostatectomía radical
Si te fijas en las tablas de la HAN, verás que las tasas de recidiva tras la prostatectomía radical también son elevadas si el tumor se extirpó completamente junto con la próstata (categoría «enfermedad órgano-confinada»).
Entonces, ¿de dónde proceden las recidivas en estos casos? Se originan en células tumorales individuales que han migrado fuera de la próstata a lo largo de estructuras de tejido conjuntivo, vasos linfáticos y vasos sanguíneos, y se han incrustado en el tejido conjuntivo que rodea la próstata. De hecho, las células tumorales también circulan por la sangre y pueden detectarse allí mediante una biopsia líquida.
La cápsula prostática es permeable a las células, ya que sólo está formada por fibras de tejido conjuntivo compactado. Puedes imaginártela como el borde de un bosque:
Desde 1 km de distancia, el borde del bosque parece un muro, pero si te colocas justo delante de él, te das cuenta de que está formado principalmente por aire, con unas pocas ramas y troncos de árbol entre medias.
En consecuencia, la mayoría de las recidivas tras la prostatectomía se producen en el tejido conjuntivo que rodeaba la próstata – y rodea la glándula prostática tras la extirpación de la próstata.
Por tanto, en sentido estricto, todo tratamiento del cáncer de próstata es sólo una reducción de la masa tumoral: la destrucción o extirpación de la masa tumoral DENTRO de la próstata. Las células tumorales FUERA de la próstata permanecen en el cuerpo. El propio sistema inmunitario del cuerpo puede destruirlas. El paciente se cura, gracias a su propio sistema inmunitario.
La radioterapia da a las células tumorales una oportunidad de sobrevivir
Mientras que la prostatectomía radical elimina del cuerpo todas las células tumorales localizadas en la próstata junto con ésta, la radioterapia tiene un efecto estocástico. Esto significa que todas las células del campo de radiación sólo mueren si se produce en todas ellas un daño suficiente inducido por la radiación.
Se trata de un proceso aleatorio. Desde un punto de vista puramente estadístico, es posible que no se produzca suficiente daño por radiación en células individuales o que éste sea reparado por la célula, en cuyo caso la célula tumoral sobrevive.
Este hecho se ve claramente confirmado por la observación de que la supervivencia sin recidiva aumenta con dosis de radiación más altas1.
NanoCuchillo
Una revolución en el tratamiento del cáncer de próstata
Una vez diagnosticado el cáncer de próstata, la mayoría de los pacientes se enfrentan a una elección: La extirpación quirúrgica de la próstata (prostatectomía radical) o la radioterapia. Ambos procedimientos se asocian a efectos secundarios considerables: Impotencia e incontinencia.
Sin embargo, no garantizan la curación: el cáncer de próstata suele reaparecer tras la cirugía o la radioterapia, ya que son frecuentes las llamadas recidivas (Tablas HAN, Johns Hopkins).
El tratamiento con electroporación irreversible (IRE) puede prevenir efectos secundarios como la impotencia y la incontinencia con una eficacia comparable
Mientras que en otros campos de la medicina hace tiempo que se han establecido tratamientos modernos y suaves, en urología todavía están muy lejos. En el caso del cáncer de mama, ya no se amputa toda la mama, sino que se extirpa el tumor focalmente. En el caso del carcinoma de células renales, no se extirpa todo el riñón, si es posible, sino sólo el tumor -se conserva la parte sana del riñón-. La próstata se sigue extirpando «radicalmente», es decir, por completo, en la mayoría de los casos innecesariamente.
Esto ha cambiado desde la introducción con éxito de la electroporación irreversible (IRE) para el tratamiento del cáncer de próstata. Con la IRE, el cáncer de próstata puede destruirse focalmente, con una menor probabilidad de efectos secundarios.
Nuestro mensaje más importante: no te dejes presionar para someterte a un tratamiento. En VITUS te informaremos detalladamente sobre todas las opciones de tratamiento
El cáncer de próstata suele progresar lentamente. En la mayoría de los casos, tendrás tiempo suficiente para informarte sobre todos los métodos de tratamiento. Además, la terapia «radical» clásica (cirugía y/o radioterapia) rara vez prolonga la esperanza de vida en el caso del cáncer de próstata menos agresivo, y en el caso de los carcinomas muy agresivos, según las estadísticas disponibles, no lo hace en muchos hombres. Lo mismo ocurre con la radioterapia.
Al mismo tiempo, los tratamientos clásicos conducen principalmente a efectos secundarios graves, raramente a la curación: en el 70 – 80% de los hombres, se produce disfunción eréctil después de la operación, en el 20 – 50% de los pacientes se produce incontinencia urinaria
VITUS Salvage-IRE y Salvage-ECT de las recidivas y metástasis del cáncer de próstata
En VITUS PRIVATKLINIK nos hemos especializado en los últimos años en el tratamiento de las recidivas del cáncer de próstata.
Descubrimos que los métodos establecidos, como la radioterapia, la prostatectomía de rescate y la terapia antihormonal, no son una opción de tratamiento óptima para muchos hombres con recidivas -y metástasis- tras un cáncer de próstata.
Präzision entscheidend für den Therapie-Erfolg mit NanoKnife
Seit 2007 ist die IRE-Technik durch die FDA in den USA und die CE-Kennzeichnung in Europa zugelassen. Dies erfolgte, weil entsprechenden Studien belegen, dass sämtliche Zellen innerhalb des Behandlungsbereiches mit dieser Methode abgetötet werden können. Um das zu erreichen und eine erfolgreiche IRE-Behandlung durchzuführen, sind zwei Faktoren entscheidend:
- Erstens:
Die exakte Position des Tumors muss vor der Behandlung bekannt sein. - Zweitens:
Das Behandlungsfeld muss genau an der richtigen Position platziert werden.
Die erste Bedingung wird durch eine Multiparameter-MRT-Untersuchung, eine 3D-Biopsie und, wenn nötig, weitere Verfahren erfüllt. Die zweite Bedingung wird durch einen minimalinvasiven Eingriff unter Vollnarkose erfüllt. Dabei werden sterile Nadeln mit variabler Expositionslänge eingeführt. „Expositionslänge“ bezieht sich auf den Bereich der Nadel, der das Gewebe mit elektrischem Strom in Kontakt bringt. Mit diesem Verfahren haben wir bereits seit 2011 Erfahrung und haben weltweit die meisten Prostatabehandlungen durchgeführt. Damit gehören wir zu den führenden Experten weltweit, während andere Kliniken gerade erst am Anfang stehen.
Wie ist der Ablauf einer NanoKnife-Behandlung?
Dieser Schritt ist vielleicht der wichtigste. NanoKnife ist eine fokale, bildgestützte Behandlung, deren Ergebnisse nur so gut sind, wie die vorausgehende Planung und Diagnostik. Denn NanoKnife selbst erkennt nicht, wo der Krebs sitzt.
Als Patient sollten Sie keine Kompromisse bei der Diagnostik eingehen. Alle Varianten des Ultraschalls (einschließlich Elastographie und kontrastmittelverstärkter Ultraschall) wie auch rektale Stanzbiopsien weisen erschreckend niedrige Erkennungsraten auf. Es ist sehr unwahrscheinlich, dass damit (alle) Tumore gefunden werden.
Zum jetzigen Zeitpunkt bieten nur Multiparameter-MRTs, die von spezialisierten radiologischen Instituten durchgeführt werden, eine adäquate bildgebende Diagnostik – bei Bedarf zusammen mit einem PSMA/Cholin-PET/CT.
Die 3D-Aufnahmen aus der MRT erhalten durch eine 3D-Sättigungsbiopsie noch eine weitere Ebene. Wir sind auf beide Verfahren spezialisiert. Beide sind erforderlich, um die Genauigkeit bei der Diagnostik zu erzielen, die notwendig ist, damit die NanoKnife-Behandlung wirksam durchgeführt werden kann.
Haben unsere Ärzte und Physiker den Zielbereich einmal mit Hilfe der MRT-Querschnittsbilder bestimmt und ihn, wenn nötig, mittels von uns entwickelter 3D-Simulationen vorab berechnet, wird der Zielbereich gespeichert und am Tag der Operation auf den Operationsmonitor übertragen.
Für die Behandlung der Prostata werden die Nadeln transperineal, also durch den Damm (den Bereich zwischen Genitalien und Anus), eingeführt. Ein endorektaler Ultraschall hilft bei der Platzierung. Hierbei spielt Erfahrung eine entscheidende Rolle. Bereits zwei Nadeln stellen hohe Anforderungen an das räumliche Vorstellungsvermögen des Operateurs. Platzierungen mit vielen Nadeln sind eine extrem große Herausforderung. Das liegt daran, dass die Prostata ein relativ kleines Organ mit einer komplexen Geometrie ist, umgeben von vielen sensiblen anatomischen Strukturen. Darüber hinaus sind die Positionierungsmöglichkeiten der Nadeln sehr eingeschränkt. Dieser Prozess kann mitunter mehreren Stunden dauern, obwohl uns hier im VITUS Prostata Center Computerprogramme dabei unterstützen, die perfekte Platzierung zu erreichen.
Abbildung 1: Minimal-invasive NanoKnife Elektrode
Sobald die Nadeln präzise platziert sind, wird ihre Position per Ultraschall gemessen und an die NanoKnife-Software und weitere externe Software weitergegeben. Der Bereich, der behandelt werden soll, kann am Computer immer noch durch verschiedene Parameter wie Spannung, Impulsdauer und Pulszahl angepasst werden. Wenn alle Einstellungen mit der Geometrie von Prostata und Tumor übereinstimmen (dabei wird immer ein Sicherheitsbereich um den Tumor herum eingeplant), lädt NanoKnife seine Kondensatoren.
Zwischen jedem Set bestehend aus je zwei Nadeln baut sich eine Potenzialdifferenz auf. Diese liegt normalerweise bei 3000 Volt (V). Das bedeutet, auf Nadel 1 liegen +1500 V und auf Nadel 2 -1500 V. Der Patient bleibt auf 0 V. Diese Spannungen mögen eher lebensgefährlich als schonend erscheinen, ihre Wirkdauer liegt jedoch im Bereich von millionstel Sekunden. Dadurch ist das Verfahren sicher und Nebenwirkungen wie Verbrennungen werden vermieden. Für Näheres über die Technologie und die Theorie dahinter, lesen Sie hier mehr über die Theorie der IRE.
Die Anzahl der Nadeln kann variieren und hängt stark davon ab, welcher Bereich behandelt werden soll. Der Computer des NanoKnife-Systems übernimmt die passende Steuerung der Nadeln, entsprechend der vorherigen Einstellungen. Die Behandlung selbst dauert in der Regel nur Sekunden, höchstens wenige Minuten.
Abbildung 2: Präzise Planung einer IRE-Behandlung
Direkt nachdem die Nadeln herausgezogen wurden, verschließen sich die Einstichstellen wieder. Die meisten Patienten haben keine Schmerzen. Manche empfinden den Blasenkatheter, der vor der Behandlung gelegt wird, jedoch als unangenehm. Er kann nach 10 bis 14 Tagen entfernt werden. Auch noch einige Wochen später kann es vorkommen, dass sich kleinere Mengen Blut im Urin oder der Samenflüssigkeit finden. Das liegt daran, dass der Körper bis zu sechs Monate braucht, um das Gewebe, welches durch die NanoKnife-Ablation zerstört wurde, aus dem Körper zu transportieren.
