Cribado previo del cáncer de próstata
Según los expertos, el cribado convencional del cáncer de próstata es inútil o incluso peligroso.
«La palpación de la próstata, el tacto rectal, o DRU para abreviar, es inútil», dice Patric Walsh, Jefe de Urología de la Universidad Johns Hopkins. Sigue siendo la norma en Alemania, y la prueba del PSA se ha suprimido como prueba de cribado en muchos países, porque un nivel elevado de PSA suele desencadenar una biopsia innecesaria, pero un nivel bajo de PSA no descarta un carcinoma.
Entonces, ¿qué deben hacer los hombres si quieren protegerse contra el cáncer de próstata? La respuesta está clara y científicamente demostrada desde hace años: La resonancia magnética (RM) de la próstata puede detectar o descartar carcinomas con un alto grado de certeza.
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Resonancia magnética de próstata
La nueva norma de calidad en el diagnóstico prostático.
El estudio multicéntrico PROMIS de Inglaterra1 realizado en 2017 con 576 hombres ya pudo demostrar que la IRM de próstata tiene una sensibilidad de detección del 93% para los carcinomas de próstata clínicamente relevantes, lo que supone casi el doble que la biopsia de próstata (biopsia TRUS), que sólo alcanzó una sensibilidad del 48%.
Estos datos fueron confirmados por los resultados de un gran estudio multicéntrico interdisciplinario realizado en EE.UU., que incluyó a un total de 1.500 pacientes a lo largo de varios años2.
Carcinomas clínicamente relevantes
La RM detecta los carcinomas clínicamente relevantes con una certeza de casi el 100%.
Los científicos pudieron demostrar que la RM multiparamétrica (RMMP) de la próstata tiene una sensibilidad para el cáncer de próstata de alrededor del 95%. Cabe destacar que la RM fue capaz de descartar carcinomas clínicamente relevantes (puntuación Gleason ≥ 7) con una certeza del 93-97%. Si se tenían en cuenta también los carcinomas casi benignos de Gleason 6, que son difíciles de detectar, el valor predictivo negativo seguía siendo del 87%, significativamente mejor que con la biopsia en sacabocados.
El tamaño y la extensión de los carcinomas en la próstata también se detectan mejor con la RMNm que con la biopsia en sacabocados, concretamente con una sensibilidad del 84%. La infiltración de las vesículas seminales y el crecimiento del tumor más allá de la próstata pueden detectarse con una especificidad del 97-98% (puntuación de Gleason ≥ 7).
LA MRT AYUDA A EVITAR BIOPSIAS INNECESARIAS
Las modernas exploraciones por resonancia magnética conducen a diagnósticos fiables.
Desde hace años se sospecha que la resonancia magnética (RM) puede evitar biopsias de próstata innecesarias. Un estudio realizado por la Universidad de Maguncia en 2018 también lo demostró científicamente en Alemania3. Pudieron demostrar que, en los 651 hombres del estudio, casi el 40% de las biopsias podrían haberse evitado mediante IRM sin pasar por alto focos de cáncer relevantes.
En resumen, ahora puede decirse que el valor informativo de la RM prostática es tan superior al de otros procedimientos que debe realizarse una RM prostática siempre que se sospeche un cáncer de próstata.
- Si hay un carcinoma que requiere tratamiento (clínicamente relevante), se detecta mediante RM prostática con una sensibilidad de detección de alrededor del 95%.
- Si la RM de próstata no muestra hallazgos sospechosos, puede descartarse un carcinoma clínicamente relevante con una certeza aproximada del 96 %.
- La IRM de próstata detecta el tamaño y la extensión de los carcinomas en la próstata con una precisión del 84%, y el crecimiento más allá de la cápsula con una certeza aproximada del 98%.
- La RM prostática puede evitar biopsias innecesarias si los niveles de PSA son elevados o aumentar la precisión de las biopsias si son necesarias.
Bobina endorrectal: Necesario o prescindible
Para generar una señal a partir de la cual se pueda calcular la imagen de RMN, hay que «excitar» los protones magnetizados.
La resonancia magnética utiliza campos magnéticos intensos (B0) para magnetizar los protones -núcleos de hidrógeno- del cuerpo humano. A grandes rasgos, los protones se alinean en paralelo al campo magnético. Esta magnetización es dos veces mayor a 3 Tesla que a 1,5 Tesla.
Para generar una señal a partir de la cual pueda calcularse después la imagen de resonancia magnética, hay que «excitar» los protones magnetizados, lo que se hace con ondas de radiofrecuencia de la frecuencia correspondiente: aprox. 64 MHz a 1,5 Tesla, aprox. 128 MHz a 3 Tesla.
La señal de RM, o más exactamente la relación señal/ruido (SNR), aumenta a intensidades de campo bajas aproximadamente con el cuadrado de la intensidad de campo (SNR ~ B07/4), a intensidades de campo más altas sólo linealmente (SNR ~ B0).
Sin embargo, la energía de radiofrecuencia necesaria para excitar completamente los protones y conseguir así la señal completa para la obtención de imágenes aumenta con el cuadrado de la intensidad del campo: SAR ~ B02α2, donde α es la intensidad del pulso de radiofrecuencia (el «ángulo de inversión»). Por tanto, ¡es cuatro veces mayor a 3 Tesla que a 1,5 Tesla!
La absorción de energía de radiofrecuencia (energía de RF) provoca el calentamiento del cuerpo. Por este motivo, la energía de radiofrecuencia máxima utilizable en los escáneres de resonancia magnética comerciales empleados en medicina está estrictamente limitada. Si aumenta la intensidad del campo magnético B0, debe reducirse la intensidad de los impulsos de radiofrecuencia α utilizados para la generación de imágenes.
Esto sólo significa que no se puede utilizar la señal más alta teóricamente disponible a 3 Tesla, ya que el paciente no debe sufrir daños por calentamiento.
Estas restricciones no se aplican a las bobinas de radiofrecuencia, antenas que reciben la señal necesaria para la obtención de imágenes. Cuanto más pequeña sea la llamada bobina de radiofrecuencia y más cerca se coloque del objeto que se va a visualizar, mayor será la señal recibida. Como la próstata está directamente junto al recto por detrás, se puede colocar una pequeña bobina, llamada endorrectal, directamente detrás de la próstata y duplicar4 la señal disponible para la obtención de imágenes.
Por tanto, en general, puede decirse que
- La calidad de imagen necesaria para obtener imágenes óptimas de la próstata sólo puede conseguirse con una bobina endorrectal.
- La ganancia de señal de 1,5 a 3,0 Tesla es menor que la ganancia de señal de una bobina endorrectal, independientemente de la intensidad de campo.
- A 3 Tesla, incluso pequeñas cantidades de aire en el recto provocan cancelaciones de señal en las imágenes de RM, que afectan sobre todo a la zona externa cercana al recto, donde se localizan entre el 70 y el 80 % de todos los carcinomas de próstata, por lo que pueden pasarse por alto fácilmente.
Recomendación: hazte resonancias magnéticas de 3 Tesla de la próstata sólo con una bobina endorrectal o, al menos, después de vaciar el recto con un laxante y/o llenarlo con un líquido de susceptibilidad neutra, para que no hayas estado «en el tubo» en vano.
Primera y segunda imagen: imágenes de RMN de la próstata tomadas con un escáner de 3 Teslas SIN bobina endorrectal. Las imágenes tienen un alto componente de ruido. El carcinoma (flecha) no está bien representado ni en las imágenes morfológicas T2 (izquierda) ni en los mapas funcionales ADC (derecha).Tercera y cuarta imagen: imágenes de 1,5 Tesla CON bobina endorrectal: Ahora el carcinoma se visualiza claramente en todas las imágenes.
Aire en el recto – próstata desaparecida
El problema de los artefactos de susceptibilidad a 3 Tesla.
Los escáneres de resonancia magnética de 3 Teslas plantean retos a los usuarios que sólo unos pocos expertos pueden dominar. Exige profundos conocimientos de física, que la mayoría de los médicos no tienen.
En la mayoría de las resonancias magnéticas de la próstata, por ejemplo, no se presta atención a si hay aire en el recto. Esto se debe a que los campos magnéticos reaccionan sensiblemente a la diferente conductividad magnética (susceptibilidad) del aire y de los tejidos que contienen agua, como ocurre en la interfase entre el intestino lleno de aire y la próstata situada justo enfrente. Estas denominadas diferencias de susceptibilidad provocan una distorsión del campo magnético y, por tanto, cancelaciones de señal, que afectan especialmente a la zona externa de la próstata, cerca del recto, ¡donde se localizan entre el 70 y el 80% de todos los carcinomas!
